Diagnostic capillaire The Clinic

Votre prénom

Votre nom

Votre n° de téléphone

Votre adresse mail

Votre âge
18 - 24 ans25 - 34 ans35 - 44 ans45 - 54 ans55 - 64 ans65 ans et plus
Quand avez-vous commencé à perdre vos cheveux ?
moins de 18 ans18 - 24 ans25 - 34 ans35 - 44 ans45 - 54 ans55 - 64 ans65 ans et plusje préfère ne pas répondre

Votre genre : FemmeHommeAutre

Vos cheveux

Couleur
Blond clairBlond foncéChatainBrunNoirRouxBlancPoivre et sel
Forme
LisseOnduléFriséCrêpu
Épaisseur
Très finFinMoyenGros

Traitements passés effectués contre la chute
AucunMinoxidil 5%Propecia / FinastérideCosmétique

Traitements actuels
AucunMinoxidil 5%Propecia / FinastérideCosmétique

Avez-vous déjà subi des greffes capillaires ?
OuiNon

Êtes-vous allergique ?

Anesthésique local
OuiNon

Péniciline
OuiNon

Iode
OuiNon

Latex
OuiNon

Autre allergie

Maladie dermatologique du cuir chevelu

Psoriasis
OuiNon

Eczéma
OuiNon

Dermite séborrhéique
OuiNon

Pelade
OuiNon

Souffrez-vous de ces pathologies ?

Hypertension
OuiNon

Diabète
OuiNon

Hyperthyroïdie
OuiNon

Anémie
OuiNon

Autres maladies


Fumez-vous ?
OuiNon

Projet de restauration capillaire

Veuillez expliquer vos attentes de manière précise et réaliste


Quelle zone souhaitez-vous restaurer ? (avec ordre de priorité s’il y a plusieurs zones)


Quelle type de densité souhaitez-vous ? (sera fonction de votre âge et de la qualité de cheveu)

Joignez vos photos (2Mo par photo maximum)

Face tête droite (2Mo maximum)

Face tête inclinée en avant (2Mo maximum)

Golfe gauche (2Mo maximum)

Golfe droit (2Mo maximum)

Dos tête droite (2Mo maximum)

Dos tête inclinée en arrière (2Mo maximum)

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